内視鏡所見:胃・十二指腸に著変は認められなかっ たが、大腸内視鏡検査ではS状結腸にびらんや潰揚 が多発し(Fig.5)、直腸では粘膜が発赤、腫脹して いた。 病理組織学的所見:S状結腸からの生検において、 主として粘膜下にアミロイド沈着を認め、過マンガン 胃角小弯という部位に繰り返して潰瘍を発症している症例です。ピロリ菌の存在を確認したため、除菌治療を行いました。左の写真中央にあるのが潰瘍です。既にこの部位に変形がみられ、過去にもこの部位に胃潰瘍があったことが伺えます。右の写真は内服によって治癒した後の内視鏡像です。潰瘍組織の病理検査でも悪性細胞はなく、再発性胃潰瘍と考えられました。© 野口医院 All Rights Reserved.以下に症例を提示し解説します。（内視鏡写真の右下に名前が入っているため写真の一部を加工して名前を消していますが、それ以外は一切修正しておりません。青い色素を撒布してから撮影した写真は色素撒布像と表現しています。）【予防接種・乳児健診専用枠】 (午後)金曜日15:30〜16:30食欲不振を訴えて来院された方に発見された体部の進行胃癌です。比較的大きな病変ですが自覚症状としての痛みは殆どないものでした。写真のポリープの大きさは3mm程です。周囲の粘膜表面とポリープの表面にあまり質感に違いがないのがわかるでしょうか。このポリープは胃底腺という正常組織が増殖して盛り上がっただけのポリープで、放置しても何ら問題ないものです。同時に何個もできている場合が少なくありませんが、数も問題にはなりません。通常それほど大きくなることは少ないポリープです。（大きさは最大でも10mmくらいまでです。）慢性萎縮性胃炎の内視鏡像です。上の正常な胃との違いとして粘膜の襞がほとんどなく、表面がやや曇った感じになっているのがわかると思います。表面がデコボコしてくるのですが、この写真ではわかりにくいので次に色素を撒布した内視鏡像を提示します。これは、幽門部（胃の出口の部分）のポリープで、青い色素を撒布して撮影した画像です。全体として赤みが強いポリープで、ポリープ表面の白い部分はビランです。これも組織学的には腺窩上皮の過形成によるポリープで、基本的に経過観察だけでよいことが多いですが、時間の経過と共に次第に大きくなることがあります。まれに出血を起こしたり、ポリープにより食べ物が通りにくくなる症状が出る場合があり、このような場合には内視鏡を使って切除することが可能です。胃炎の起こっている場所にできやすく、ピロリ菌との関連が指摘されています。【診療時間】（午前）月〜土9:00〜12:00／（午後）月・水・木・金16:30〜19:30これも胃底腺の過形成によるポリープです。写真には２箇所ポリープが写っています。周囲の胃粘膜は襞によって多少デコボコしたように見えますが、胃炎による変化はほとんどありません。このように胃底腺の過形成によるポリープは萎縮性胃炎のない正常な胃粘膜から発生してくることが知られています。青い色素を撒布することで、粘膜の表面の凹凸が強調され、より詳しく病変を観察することができます。通常、慢性萎縮性胃炎では、表面がデコボコ、ザラザラしてきます。このように色素撒布像ではその様子がより明瞭に観察されます。胃粘膜の萎縮のない健康な胃の内視鏡像です。粘膜に胃の襞（ヒダ）が発達しているのが観察されます。このような胃には胃底腺の過形成によるポリープが発生することがしばしばあります。（次の胃ポリープの項目で提示します。）急性胃潰瘍の症例。大きく深い胃潰瘍で、潰瘍の底の部分に胃の筋層がうっすら露出しています。部位は症例1と同じく胃角小弯という部位に発生しています。かなり大きな潰瘍で出血の痕跡も認めたため、他施設で入院していただき、その後外来で治療を行い最終的に治癒を確認しました。 © 2020 ·Copyright (c) みらい胃・大腸内視鏡クリニック All Rights Reserved.十二指腸潰瘍は食生活と関連性が高く、ピロリ菌陰性でも起こりえます。この為、食生活の改善がない場合は短期間で繰り返す事が多いので注意が必要です。庭部小弯に出来た表面陥凹型の胃がんです。会社検診の胃レントゲン検査で胃体部に異常を指摘されて内視鏡で確定診断に至ったケースですが実際に病気があった場所は全く違う部位だったので、この病変は見逃されていました。結果的に内視鏡を行う事で病気が見つかった事例です。日本人に多いがんの代表ですが、近年胃がんによる死亡率はピロリ菌感染率の低下と胃癌検診の効果により低下傾向にあります。胃がんの原因の９９％はピロリ菌が関わっており、胃がんを予防するにはまずはピロリ菌除菌治療をなるべく若い年齢で受けて頂くことが重要です。胃底腺ポリープは多発する傾向があり画像でみるとビックリされる方もいますが、このポリープは見た目が派手なだけで病気ではありません。このポリープは比較的若い女性に多く、ピロリ菌がいない元気な胃に出来ると言われています。ピロリ菌がいない胃は胃液分泌が盛んなため、胃液を分泌する粘膜が膨張して出来たものなので、がんとの関連性はありません。このポリープの経過を見るために何回も胃カメラをしたり、組織を取ったりすることはナンセンスであり、医療費の無駄です。胃レントゲン検査で指摘されることが多いのですが、胃レントゲン検査で指摘→胃カメラで再検という2度手間になってしまうと時間も医療費もかかってしまいます。貴重な時間を無駄にしない為にも、胃の検診は胃レントゲン検査という中途半端な検査は行わず、最初から胃カメラにした方が結果的には無駄が少なくて済みます胃体部小弯に発生したカルチノイドです。中央部分が陥凹しています。子の症例は一年前は陥凹はなく単なる粘膜下腫瘍の形態だったので、粘膜下腫瘍と言っても定期的な経過観察が必要である事が分かる事例です先ほどの症例に色素を散布すると扇形に病変を認め、前壁だけでなく後壁側まで広がっている病変である事が分かります。見かけ上、びらん性胃炎とほとんど変わりませんが、通常観察でわずかな不整がある事に気づけば診断は可能です。このように胃がんの早期は良性疾患との鑑別が困難な例もあり高いレベルでの内視鏡検査が如何に重要であることが良く分かるケースです。これも萎縮性胃炎の一つの形で胃がんの発生の高リスクになります。ただし、萎縮粘膜や腸上皮化生から発生する癌は高分化型腺癌と言って胃がんの中でも悪性度は低く、いきなり大きくなる癌ではない為、定期的に検査をしていれば、必ず早期のうちに見つかり、内視鏡で切除できます。このポリープは大きくなるとがんに移行する可能性もあり注意が必要で、以前は積極的に内視鏡切除を行っていましたが、近年、ピロリ菌との関連性が注目されており、除菌治療を行うと自然に消失してしまうケースもあります。このポリープに関しては、観察が必要で、大きくなってくる場合は切除も検討することがあります。これは潰瘍が大きすぎ、十二指腸の球部も変形し潰れおり、もはや内腔も確認できません。この症例は十代の男性ですが、若い方でもここまでひどくなるのが十二指腸潰瘍の特徴です。速やかに治療を行わないと治っても高度の変形により後遺症を残す可能性もありますので注意が必要です。胃体部小弯に出来た腺腫です。このようにお皿型の扁平なポリープの形態を呈することが多いです。これは悪性に移行する可能性が高いため切除が必要です。左の画像にNBI（狭帯域光観察）の処理を加えたものです。通常光観察に比べると腫瘍も分かりやすく描出されています。食道の観察にはNBIは必須と考えます。左の症例の治療後です。除菌治療を行っただけでほとんど跡形もなく治っています。青く見えるのは医療用の色素です。このように医療用の色素を散布すると細かい凹凸も分かりやすくなります。多発性十二指腸潰瘍です。2か所潰瘍を認めますが、治癒期となっており、出血のリスクは少ないと考えます。但し、過去に何度も十二指腸潰瘍を繰り返しており十二指腸が変形しています。これ以上変形すると食物の通過障害を来す可能性もあります。胃体部に出来た活動性の潰瘍です。深い潰瘍の為、出血や穿孔が懸念される症例です。この方はピロリ菌陽性の方で、これに加え転勤のストレスが加わったことにより生じた潰瘍でした。胃体部小弯に発生したカルチノイドです。中央部分が陥凹しています。この症例は一年前は陥凹はなく単なる粘膜下腫瘍の形態だったので、粘膜下腫瘍と言っても定期的な経過観察が必要である事が分かる事例ですピロリ菌がいない胃の中です。萎縮もなく非常にきれいな粘膜です。RACと言われる赤い点々がみえるのが特徴です。腺腫は大腸で良くみられる組織です。基本的には良性の腫瘍ですが、大腸と同じで放置すると大きくなりがんに移行する可能性が高いため切除が必要です。胃体部の粘膜にアニサキスを認めます。摘出する事により速やかに症状が軽快します。胃体部の著明な萎縮を認めます。この症例では採血で貧血も伴っておりビタミンB１２の投与を行いました。このような疾患がある事を知らないと単なる萎縮性胃炎として対処されてしまいます。炎症のない食道です。このように食道下端で走行する血管がきちんと見える場合は食道炎の心配はありません。典型的な逆流性食道炎の症例です。胸やけがあり受診され診断されたケースです食道下端の白濁と口側に伸びた粘膜障害がある為、逆流性食道炎と診断できます。潰瘍があっても症状が出ない事もあり、知らない間に何回か潰瘍を繰り返すケースもあります。この場合、潰瘍→治癒を繰り返す事により狭窄を来し、食べ物の通過障害を来すこともあります。こうなると手術が必要になりますので、過去に潰瘍の既往がある方は内視鏡による定期的な検査が必要になります。胃体部に多発した胃底腺ポリープです。多発していてもがんのリスクはなく問題はありません。女性に多い事が特徴です。食道の右壁に出来た早期の食道がんです。この段階で見つかると内視鏡治療ですみます。この症例は全く症状がなく、ピロリ菌除菌後の経過観察中に見つかりました。普段から焼酎をストレートで飲む方でした。こちらもピロリ陰性の胃です。赤い筋のような発赤が見えますが、稜線状発赤と言われ、昔は表層性胃炎と言われていましたが、現在では治療は不要な所見です。ピロリ菌による萎縮の場合前庭部から萎縮が始まりますがこの病気の場合、前庭部に萎縮はありません。名前の通り胃の前庭部に鳥皮のようなブツブツが生じるタイプの胃炎です。比較的若い女性の胃粘膜に生じますが、この胃炎は胃がんとの関連性が高いと言われており、注意深く経過観察を行う事が重要です。除菌治療により目立たななくなります。胃レントゲン検査で見つかる病態で最も多い病変です。ポリープと言っても幾つか種類があり、基本的に病気ではないポリープもありますので、内視鏡で検査をすれば放置してよいポリープか切除した方が良いかは一発で分かります。ここでは臨床的によく見るポリープを上げます。ピロリ関連性胃炎は萎縮　点状発赤　鳥肌胃炎　襞肥厚などがみられます。これらの現象は以前は別々の病態と考えられていましたが、すべてピロリ菌による一連の変化と分かり、現在はピロリ関連性胃炎として扱われています。ピロリ菌関連胃炎は幾つか種類があります。ピロリ菌感染≒萎縮性胃炎をと言ってもよいくらい有名な胃炎です。萎縮とは胃の粘膜が薄くなってくる現象で胃の出口から徐々に進行し、時間が経つと胃粘膜ほぼ全体に広がります。この萎縮粘膜が胃がんの発生母地になり、萎縮が高度であればあるほどリスクは高くなります。胃の前庭部に出来た表面陥凹型の微小胃がんです。大きさにして5ミリ程度ですが、このサイズのがんであれば転移もないため内視鏡治療で根治できます。この症例は分化型腺癌でした。胃の前庭部に出来た過形成性ポリープです。この程度のポリープなら除菌後に消失することが多いです。大きくなると貧血の原因になる事もあります。活動期の十二指腸潰瘍です。それほど深くなく潰瘍面に露出血管もないため、この段階で治療を開始すれば大きな問題にはなりませんアニサキスは魚の内臓にいる寄生虫で、近年増加傾向にあり、さばやイカなどの摂取後に強い上腹部痛を感じた場合、この病気を疑う必要があります。アニサキスは人間の内臓の中では生存できない為、1週間ほどで死滅しますが、その間、胃壁や小腸の壁に食い込み痛みが生じます。痛みは物理的な刺激によるものというより、アニサキスが食い込むことにより局所的なアレルギー反応による腸管の浮腫により痛みが生じると言われています。内視鏡でアニサキスを摘出すれば速やかに痛みも消失します。胃体部に出来た３型の進行胃がんです。貧血の精密検査で発見されました。貧血の原因の6割が消化管に原因があると言われていますので、貧血を指摘された場合、しっかり検査する事が重要であることが良く分かります。この症例も逆流性食道炎ですが、画面中央やや右斜め上の炎症は注意が必要で、このような炎症にはがんが隠れていることもありますので、組織検査できちんとがんでない事を証明する必要があります。胃角部に出来た早期胃がんの症例です。この症例は潰瘍の辺縁にもあまり不整が無いため、良性の潰瘍との鑑別が難しい症例です。この方は親せきに胃がんの方がいて心配になり、受診となったケースです。もちろんご本人とは全く関係のない事ですが、きっかけをキチンと生かす方が健康寿命を延ばすことになります。胃体部に多く見られますが、除菌治療に速やかに消失します。除菌後にもこの発赤がある場合には舒筋不成功が疑われますので、再度、ピロリ菌の検査を行います。胃体部小弯に出来た粘膜下腫瘍です。この程度の大きさなら手術になる事はありませんが、定期的な内視鏡観察が必要となります。胃体部の皺壁腫大です。ピロリ陽性による所見ですが、MALTリンパ腫など他疾患の可能性も考える必要があります。白斑と輪状溝、縦走溝がみられる典型的な好酸球性食道炎です。この方の場合は食事のつかえ感で見つかっています。通常は穀物の摂取を控えるか、胃酸を抑える薬を内服する事により症状は軽快します。

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