なお実用手とは、Brunnstrom Stage手指、上肢とも正常、感覚ほぼ正常、不随意運動なし、簡易上肢機能検査で健側の90％以上の成績、の４点を全て満たし、日常場面で意識しなくても自然に手が出て、書字、箸操作が行え、その耐久性があるものとされています。Brunnstromによると、stageⅥに到達するのは発症後比較的早く回復する症例のみだとしています。急性期脳卒中における予後予測として、発症時NIHSSから機能予後を予測する研究があります。脳卒中片麻痺者の上肢機能予後予測に画像所見を用いることで予測精度が向上することはよく知られています。発症後１〜３週間前後で随意運動が改善して、筋緊張があまり亢進しない例は回復良好。方法は他動的にベッドに座らせ、足を床につけた状態で座位保持ができるかどうかを評価します。脳卒中上肢機能予後予測のポイントとして、麻痺の重症度では、発症時に完全麻痺ではなかったか、手指機能は保たれていたかの２点が重要です。視床出血においては、損傷が視床のみのような場合では、機能的予後も良好で、回復も急速にみられることが多いようです。発症後３日以内のTCT（trunk Control Test）sitting≧25、MI（Motricity Index）leg≧25、すなわち座位保持時間30秒以上、下肢３関節MMT１以上もしくは下肢１関節MMT４以上であれば、６ヶ月後の歩行能力の予後は比較的良好とされています。被殻出血などによる基底核損傷の失語症では、基底核のみの小さな出血であれば、機能的予後は良好になります。真の回復について、初期回復の良好例を除くと、6ヶ月以内にプラトーに達したのは下肢で58%、上肢で27%、手指で31%となり、残は7 ヶ月以降も改善が見られたとしています。広範囲に渡る病巣があると、基本的には機能的予後は不良になります。それによると前方循環、すなわち前頭葉、後頭葉、頭頂葉は発症時NIHSS８点以下で予後良好、後方循環、すなわち後頭葉、小脳、脳幹は発症時NIHSS５点以下で予後良好とされています。次に、重症度をもとにCopenhagen Stroke Studyに基づいて、上肢機能の実用性と回復期間の目安を見ていきます。発症後２週間以内の予後予測において、FIM運動項目の合計点から歩行能力（FIM≧５）を予後予測する研究があります。発症後４ヶ月経過して上肢、手指ともにstage4に到達しない場合、廃用手に終わるとしています。脳卒中片麻痺者では、目標を立てる際に予後予測を行う必要があり、それに基づいてリハビリテーションアプローチやプログラムが選択されます。今回、脳卒中片麻痺の予後予測（急性期、上肢、歩行、失語）の方法についてまとめていきたいと思います。意識障害がありJCSⅢ-300の場合、各項目は高得点となります（失調は０点）。プラトー到達平均期間は下肢では約8ヶ月、上肢では約10〜11ヶ月、手指では約14ヶ月とし約1%には例外的に発症後２年半以降も上下肢・手指に回復がみられたとしています。随意運動回復よりも連合反応、深部腱反射亢進や筋緊張亢進が顕著な例では回復不良。発症後３日以内のMI（Motricity Index）shoulder Abduction≧９、FMA（Fugl-meyer Assessment）Finger Extension≧１、すなわち肩外転MMT1以上、手指伸展MMT１以上であれば６ヶ月後の上肢機能の予後は比較的良好とされています。初期回復（脳内血腫吸収、浮腫の消退によるもの）について、１ヶ月以内でほぼ完全回復する例があるとしており、上下肢について、１ヶ月以内で10%内外、２ヶ月以内で12〜15%、手指ではそれぞれ7%、8%としています。なんらかの理由で実施できない項目があった場合にはその理由を記載します。画像所見では、病巣の大きさよりも部位の方が重要と言われています。また、島の損傷がみられる場合も予後不良となる場合が多いようです。急性期用ではあるが、リハビリで応用もできるのではないかという意見もあります。満点は42点（最重症）ですが、最重症では失調症の評価は実施できないため、最重症は40点となります。また、発症後２週間のFIM運動項目の合計点が50点未満でも、認知項目の点数が高ければ、退院時のFIM運動項目が改善する可能性も示唆されています。改善経過では、発症早期からの回復傾向がみられたか、随意性回復前に痙性亢進がなかったかの２点が重要になります。自らの誤りに気づき自己修正を行う（接近行為）が、聴覚的把持力の低下のために発語すべきことばを忘れてしまい、正しい発語に至らないことも多い。NIHSSは脳卒中の重症度を評価するスケールのひとつで、tPA（脳梗塞の治療法）の適応判断に重要とされています。側頭葉、頭頂葉、後頭葉を中心とした失語症は、様々な経過をたどることが多い様です。SIASの下肢近位（股関節）テスト、垂直性テストの項目を用いることで、退院時の移動・移乗FIM５項目すべての自立を予測する試みがあります。画像所見から、どの部分の損傷があるかを確認していくことが大切なポイントになります。視床損傷例では、失語に関することだけではなく、注意障害などの他の高次脳機能障害についても考慮する必要があります。実用手になるための必要条件（上肢、手指）としては、N÷（3＋3/4m）≧１としています（N：Br-stage、m：発症後月数(0.5≦m≦4)）。これが十分条件となるには、知覚障害、不随意運動、小脳生失調がないことを加えます。福井は、実用手（stageⅥ）に達するには、発症直後にstageⅢ〜Ⅳレベルが保たれている不全麻痺、もしくは発症後１〜３ヶ月で上肢、手指がともにstageⅤに入ることが必要としています（1-3-5の法則）。二木による歩行の予後予測では、入院２週間後、入院１ヶ月の時点で評価を行います。言葉の理解も表出も比較的良好だが、音韻（字）性錯語（「りんご」→「でんご」のように言葉の音を間違える）と聴覚的把持力の低下（聞いた言葉を短期間覚えておく力の低下、言語性短期記憶の低下）を特徴とする障害。補助手以上のレベルへの到達には、発症後４ヶ月以内に上肢Ⅳ、手指Ⅳ以上に入ることが必要としています（1-3-5の法則）。失語症状はしっかりと訓練を行うことで改善することが言われています。これは、対象者本人だけでなく、周りの家族や療法士も継続的に励ましながらサポートし続けることが重要です。常に誰かとしゃべる機会があれば別ですが、やはりコミュニケーションをとる機会が減ればそれだけ運動機能も低下してしまいます。そのため、自ら積極的に構音障害に対するトレーニングを行っていくことが大切になります。年齢が歩行に与える影響としては、若年者ほど良好な歩行能力が得られるとされています。廃用手になる十分条件として、N÷（1＋m/2）≦1としています（1≦m≦4）。発症後２週間のFIM運動項目の合計点が50点以上であれば、歩行予後は良好とされています。NIHSSで５ー１５点がtPAを積極的に適応することとされており、満点は４２点で最重度となります。発症後３日以内の予後予測において、６ヶ月後の上肢機能の予後決定因子となるものに、MI（Motricity Index）と、FMA（Fugl-meyer Assessment）があります。下側頭回、後頭葉などに損傷がある場合、予後不良となる場合がお多いようです。まず、上側頭回や縁上回の損傷がみられる場合、機能的予後は良好な場合が多い様です。しかし、発症からの経過により少しずつ回復がみられたり、急速に下回復する例が多少ならずともあるようなので、積極的にリハビリテーションを継続して行っていくことも大切になります。しかしながら、現在の脳卒中上肢リハビリテーション技術は進歩しているため、一概に回復しないと決め付けずにリハビリを行うことも重要かと思われます。リハビリテーションは日々進化しており、ニューロリハビリテーションの考え方を用いたり、電気刺激、ロボティクスなどを組み合わせることで、予後予測以上の回復が可能になることもあります。服部は、発症後１ヶ月以内に指の総握りが不可、あるいは３ヶ月以内に総開きができない場合、廃用手に終わるとしています。評価項目は基礎的ADL（食事、尿意の訴え、寝返り）、運動障害軽度（Brs stage４以上）、運動障害重度（Brs stage３以下）です。脳神経項目が少なく後方循環の評価が不十分になりやすい、言語機能の点数配分が高く、左半球障害で高得点になりやすい、軽い麻痺は見逃されやすい、同じ点数でも、症例によりADLの状態が異なる場合があることが注意点となります。講習会で、宮越浩一先生は、印象としては80歳以上では歩行の獲得が困難になりやすいと言われていました。前頭葉を中心とした失語症に関しては、予後予測としては良好な経過をたどりやすいとされています。https://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%A4%B1%E8%AA%9E%E7%97%87#%E4%BC%9D%E5%B0%8E%E5%A4%B1%E8%AA%9E構音障害は運動機能障害でもあるので、訓練は継続的に行っていくことが大切です。しかし、構音障害に関しては残存する可能性があり、早期から構音障害に対するリハビリテーションを継続的に行っていくことが大切になります。画像による予後予測では損傷部の大きさよりも、むしろ損傷部位の方が大切だとされています。発症後３日以内の予後予測において、６ヶ月後の歩行能力の予後決定因子となるものに、TCT（trunk Control Test）とMI（Motricity Index）があります。５分以内に評価可能で、rt-PA静注療法ではrt-PA静注中の１時間においては15分ごと、その後投与開始から７時間（投与後６時間）は30分ごと、その後24時間までは１時間ごとにNIHSSを施行する管理指針があります。これらの中間になるものが準実用手、補助手、準補助手となるとしています。補助手以上の回復には、発症４ヶ月以内でBrunnstrom Stage上肢４、手指４以上が必要と言われています。出血により脳室拡大がみられる場合や、皮質にまで影響を与えている場合には、回復はみられるものの失語症状は残存すると言われています。また、発症後７週間でstageⅣの運動が終了し、stageⅤに入り、そこからstageⅥに進んだとしています。発症後６ヶ月後で四肢のコントロールはだいたい正常になったが、手のぎこちなさは残存しているとしています。実用手に達するためには、３ヶ月以内に上肢、手指がともにstage５に達し、深部感覚、失調、不随意運動がないものと限定されています。つまり、前頭葉・側頭葉・頭頂葉は発症時NIHSSが８点以下、後頭葉・小脳・脳幹は発症時NIHSSが５点以下で予後良好とされています。Copenhagen Stroke Studyでは、Scandinavian Stroke Scaleを用いて上肢、手指機能を評価することで重症度を分け、重症度別に実用手、準実用手、実用性なしの割合と、回復期間の目安を把握することができます。 脳卒中片麻痺者の予後予測の知識と方法を詳しく解説しています。急性期の予後予測はどの評価指標を使用するのか？上肢、歩行、失語の予後予測に用いられる評価指標は？脳の損傷部位や損傷の程度によって予後予測は変化する？ 背もたれがなくても座れる：立位、装具と杖を使用して伝い歩きレベル 簡単な予後予測. 我々が用いている脳卒中の予後予測V. 片麻痺の患者さんであれば麻痺側からズボンを通すなどの順番があるため（その人がやりやすければ順番は違くても良い）定着できるように病棟へ指導したり、部屋に手順の紙を貼っておくなどで対応します。けど主治医一人で決めるものではありません。リハビリに意見を求めてくることはとても多いです。まぁー「リハビリ次第だね」っていうのも多いですが、そのため私たちがしっかり脳画像だけではなく、その人の運動機能、二木の予後予測などをいくつかの要素を検討して予後予測をたてていけるように学んでいきましょう。もちろん予後予測を患者さんに説明するのは主治医であるため、わたしたちリハビリが勝手に患者さんに「歩けるようになりますよ」とかを言うのはご法度です。しかし、機能別、年齢別で検討すると、生存出来た重度障害で、比較的年齢が若い場合には発症後1年経過しても回復が続くので一律に6ヶ月でプラトーに達すると考えなくてもいいと思います。「意識障害レベルが刺激で覚醒する（２桁の意識障害）である」、「重度の認知症」、「両側障害」、「高度な心疾患」などがあり、あくまで発症後の機能をもとにしたものであるため、脳出血であれば血腫の吸収度合にもよって予後予測はかわってきますし、運動麻痺であれば内包や放線冠にかかっているかどうかも重要な要素になってきます。「意識障害レベルが刺激で覚醒する（２桁の意識障害）である」、「重度の認知症がある」、「夜間せん妄を伴った中等度の認知症」があり、病院に入院しているとリハビリで介入している時間は最大で3時間（回復期病棟の場合）であり、それ以外の時間は病棟で過ごすことになります。そのため病棟での生活にもリハビリでの練習を取り入れてもらうようにします。リハビリは一人では行いません。PT・OT・ST・Dr・Nrs・MSWなどの他職種が関わっていきます。背もたれがなくても座れる：立位、装具と杖を使用して伝い歩きレベル3ヶ月以内に屋内自立歩行が可能となり、やがて大部分が屋外歩行可能となる仮にトイレ動作の確立を目標にした場合にリハビリ場面での練習だけではなく、病棟でNrsや介護にもリハビリと同じやり方でできるよう動作方法を伝えておくことで、病棟生活でも練習ができるようになります。一日で全部見学が終わるわけではないし、吟味する時間も必要です。食事・尿意の訴え・寝返りのうち可能なのが1項目以下かつ60歳以上1ヶ月ほどリハビリをして回復度合いなどを考慮して予後予測できればいいのですが、2ヶ月も3ヶ月たっても見通しがつかないとなかなか退院先がはっきりできません。ですが、予後予測をして今後独歩で歩行が可能になると予測できていれば、車椅子を片手片足駆動のやり方やブレーキやフットレストの管理を指導したりはしません。上肢麻痺に関しては、発症後24時間以内に測定可能な握力が回復していなければ、3ヶ月後の上肢機能は不良と言われるように、早い時期に回復の兆候が現れていなければ実用手とはならないとされています。脳卒中の予後予測の中でも歩行自立度に関しては理解力・学習能力が十分あれば弛緩性完全麻痺の場合などを除いては、基本的にある程度の歩行自立は可能であると考えられています。患者さんに言われてハッとしてしまうこの質問はみなさんも経験がありますよね。治療のこと、整理したい基礎的な知識をアウトプットする場にしています。また患者さんのリハビリ後の生活も知りたいので、介護・福祉の記事も書いていきます。予後予測を立てていないでリハビリをやるということは、目的地を決めないでドライブをしているようなものです。それでは最短の道順を決められずだらだら寄り道しながら進むことになります。予後予測ができているとこれらの退院の調整や準備をじっくりできます。日本で知られている予後予測として「二木の予後予測」があります。1ヶ月以内に屋内自立歩行が可能となり、やがて大部分が屋外歩行可能となる二木の予後予測では、「入院時」「発症2週間後」「発症1ヶ月後」での身体機能とそれに伴う歩行能力の予測がなされています。なのでこれは参考程度の簡単な予後予測であることを理解しておきたいです。「リハビリの経過をみて決めていきましょう」と、今後の方針を決めるときに家族に話されることが多いと思います。2ヶ月以内に屋内自立歩行が可能となり、やがて大部分が屋外歩行可能となるそして、患者さんの予後予測をたてて、治療をすすめていきますが、「2か月後には歩行自立」できると予測したとして、無事達成できていればあっていたということになります。予後予測は「二木の予後予測」だけではなく、脳画像を参考に損傷範囲や部位からも予後予測がたてれます。損傷範囲が大きければその分障害が重いとか、予後が悪いと思われるかもしれませんが、必ずしも比例はしないことには注意が必要です。 脳卒中を発症して初日～3日で症状が安定しているときに. 石神重信 ; 被引用文献: 5件; 著者. 我々が用いている脳卒中の予後予測Ⅳ（前田真治）によると. 被引用文献: 5件中 1-5件 を表示 1.

我々が用いている脳卒中の予後予測IV 前田真治 Journal of Clinical Rehabilitation 10, 320-325, 2001

引用文献：石神重信ら：我々が用いている脳卒中の予後予測Ⅴ．臨床リハ10：326‐330．2001 初診時にベッド上で他動にて足を床につけた状態で端坐位姿勢をとらせ、この状態で両手を膝の上において15秒以上座位保持可能であれば、座位保持良好としています。 参 …

（前田真治：我々が用いている脳卒中の予後予測Ⅳ．臨床リハ10、2001） 予後予測に当たっては脳の損傷の大きさではなく、 損傷された部位が与える影響が大きい 事が予想されます。 背もたれがなければ座れない：車椅子レベル. J Clin Rehabil J Clin Rehabil 10, 326-330, 2001. 石神重信; 収録刊行物.

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